Исследование 1

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА РУЗАМ® НА КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ПАЦИЕНТОВ С АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

А.Г. Чучалин, Е.В. Стежкина
Н.А. Колганова, М.П. Фабрика,
Н.П. Княжеская

НИИ пульмонологии РФ, Москва

Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных в мире хронических заболеваний, представляющих значительную социальную проблему как для детей, так и для взрослых (GINA, 2002). Отмечается увеличение числа сочетанных форм аллергических заболеваний. Эпидемиологические исследования последних лет показывают распространенность БА от 2,6% до 48% у детей, аллергического ринита от 10% до 25% [1, 2]. Несмотря на широкое внедрение в терапию БА современных комбинированных ингаляторов, содержащих ИГКС и пролонгированные ?2 агонисты, проблема контроля за течением БА остается одной из главных проблем лечения больных с данной патологией [1].

Важным направлением исследований сегодня является разработка и изучение эффективности новой генерации антиастматических средств (антимедиаторных, антицитокиновых препаратов, моноклональных антител к IgE и др.) [3, 4, 5], влияющих на механизмы как острого, так и хронического аллергического ответа.

Одно из интенсивно развивающихся и перспективных фундаментальных направлений в области медицины и биологии - протеомика - изучает совокупность белковых структур клетки и предполагает использование пептидов в различных областях медицины и фармакологии.

Одним из таких перспективных препаратов, который по своей структуре представляет комплекс пептидов, является российский препарат Рузам®, полученный из термофильного штамма Staphylococcus aureus.

В экспериментальных клинических исследованиях последних лет доказано антиаллергическое и противовоспалительное действие Рузама®, проявляющееся в уменьшении интенсивности общих и местных аллергических реакций, снижении уровня IgE в сыворотке крови, снижении спазмогенного эффекта гладкой мышцы, подавление реакции пассивной кожной анафилаксии и уменьшении реакции воспаления [6, 7, 8, 9]. В последнее время выдвинута гипотеза о способности Рузама® смещать баланс от Th2 к Th1 клеткам с увеличением образования IgG и снижением IgE в сыворотке крови.

Стандартизированный препарат Рузам®, характеризующийся низкой токсичностью и минимумом побочных действий, являющийся препаратом выбора при поливалентной сенсибилизации и мультисистемных проявлениях аллергии прошел доклинические и клинические испытания в полном объеме и рекомендован к применению фармакологическим комитетом 5 сентября 1995 г.

Впервые проведено проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование препарата Рузам®. В настоящей статье обсуждаются результаты его влияния на некоторые клинические, функциональные (спирометрия, пикфлоуметрия), морфологические (клеточный состав в индуцированной мокроте), иммунологические (IgE), показатели аллергического воспаления, а также изменение его основного маркера NO в выдыхаемом воздухе при БА.

В исследование были включены 64 пациента, в соответствии с критериями включения:

  • Возраст пациентов 15-30 лет;
  • Наличие установленного диагноза «бронхиальная астма» персистирующее течение легкой и средней степени тяжести; согласно критериям GINA, 2002 г. не менее 6 месяцев в аллергологическом центре;
  • Персистирующие дневные симптомы астмы от 1 раза в неделю до 1 раза в день (но не ежедневно);
  • Ночные пробуждения из-за симптомов астмы от нескольких раз в неделю до нескольких раз в месяц;
  • ОФВ 1 (ПСВ) от 60 до 80% от возрастной нормы для среднетяжелой БА; >= 80% для легкой персистирующей БА; положительная бронходилатационная проба (увеличение ОФВ1 >= 15% после ингаляции сальбутамола 200 мкг);
  • Вариабельность показателей ПСВ 20-30%;
  • Базисная терапия ингаляционными кортикостероидами в неизменной дозе 200-400 мкг/сутки не менее 3-х месяцев до включения в исследование;
  • Базисная терапия аэрозольными препаратами кромогликата или недокромила натрия в неизменной дозе не менее 3-х месяцев до включения в исследование;
  • Прием короткодействующих ?2-агонистов в режиме по требованию;
  • Наличие не менее одного клинического обострения БА в течение последних 12 месяцев;
  • Наличие информированного согласия пациентов и разрешения этического комитета.


Критериями исключения из исследования были:

  • Возраст моложе 15 и старше 30 лет;
  • Прием системных кортикостероидов в течение 30 дней до включения в исследование;
  • Иммунотерапия, проводимая в момент исследования;
  • Интермитирующее и персистирующее тяжелое течение бронхиальной астмы, согласно критериям GINA 2002;
  • ОРВИ и обострение хронических заболеваний в течение 30 дней до включения в исследование;
  • Любое заболевание, кроме бронхиальной астмы, наличие которого может быть риском для ухудшения состояния при включении в исследование;
  • Беременность и лактация;
  • Стаж курения > 10 пачек/лет;
  • Использование в лечении ?-блокаторов, включая глазные капли;
  • Алкогольная, наркотическая или лекарственная зависимость;
  • Не выполнение требований протокола.
Рис.1. Дизайн исследования

Участие пациента в исследовании являлось добровольным и основывалось на разрешении этического комитета НИИ пульмонологии МЗ РФ.

После включения в исследование и завершения 2-недельного вводного периода пациенты рандомизированные двойным слепым методом были распределены в одну из двух параллельных групп: первая группа получала лечебный курс Рузама® по 0,2 мл подкожно в верхнюю треть плеча 1 раз в неделю; второй группе пациентов вводилось плацебо (0,9% NaCL) в той же дозировке, по аналогичной схеме (рис. 1). Простая рандомизация с плацебо контролем проводилась методом слепых конвертов (рис. 2) [10]. Группы были сопоставимы по основным демографическим, клиническим, функциональным и морфологическим показателям (Таблица 1).

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ФЕНОТИПИЧЕСКИХ КОГОРТ ПО ПРОТОКОЛУ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
2 группы рандомизации
Лечение Рузамом®Лечение Плацебо
1. Количество пациентов 25 27
2. Мужчины / женщины 17/8 14/13
3. Возраст (лет) 19,6±0,67 17,1±0,93
4. Стаж БА (лет) 5,41 5,8
5. Тяжесть течения БА: легкая персистирующая / средней тяжести 18/7 17/10
6. Исходный суммарный балл симптомов БА 8,89 8,24
7. Исходная потребность в ?2 агонистах (раз в неделю) 6,8 6,79
8. Исходная ОФВ, (% от возрастной нормы) 78,6 81,7
9. Вариабельность ПСВ (%) 24,7 26,8
10. IgE, МЕ/мл 694,65 698,16
11. Процент эозинофилов в индуцированной мокроте 24,61 28,1

Контроль за проводимой терапией производился во время трех запланированных визитов: в начале рандомизации, на шестой и десятой неделе лечебного периода (рис. 1) и включал оценку клинических проявлений астмы за предшествующий месяц (по дневникам самоконтроля); проведение суточной пикфлоуметрии (пикфлоуметры фирм Clement Clarke, Erich Jeger, Ferraris) и спирометрическое исследование (поток-объем, "Spirosift", Япония), измерение уровня NO в выдыхаемом воздухе, процент эозинофилии в индуцированной мокроте (с использованием небулайзера "Omron"). Уровень IgE в сыворотке крови методом иммунофлюоресценции определялся перед включением в исследование и по окончании лечебного периода (неделя 10). Общая продолжительность исследования составляла 12 недель: 2 недели - вводный период: отбор пациентов в рандомизацию на основании критериев включения/исключения и 10 недель - лечебный период, во время которого исследуемому вводился препарат Рузам® или плацебо (соответственно) в дозе 0,2 мл 1 раз в неделю в верхнюю треть плеча. Для осуществления нашего дизайна был разработан план последовательности действий. Для самоконтроля за течением симптомов БА и проведения пикфлоуметрии был разработан дневник пациента, который заполнялся обученным пациентом самостоятельно ежедневно и контролировался на опорных визитах при встрече с врачом. В период исследования больные имели возможность дополнительно применять симптоматическую терапию сальбутамол, Ventolin, "Glaxo Smith Kline", потребность в которой учитывалась как основной клинический критерий. К оцениваемым симптомам астмы относили: кашель, стеснение, хрипы в груди, приступы удушья в дневное время, приступы удушья в ночное время, пропуск работы (учебного заведения) в связи с астмой.

Критерии тяжести симптомов астмы оценивались по ранжированной 4-х бальной шкале:
0 - отсутствие симптомов в течение дня (ночи);
1 - симптомы в течение одного или нескольких коротких периодов в течение дня (ночи);
2 - симптомы в течение большей части дня, которые не нарушали нормальной повседневной деятельности или привели к тому, что Вы более двух раз просыпались ночью (включая раннее пробуждение);
3 - симптомы в течение большей части дня, которые помешали Вашей нормальной повседневной деятельности или Вы не спали большую часть ночи, не смогли пойти на работу (в школу).

Расчет выборки пациентов и определение мощности исследования основывались на предыдущих исследованиях с использованием номограммы Альтмана (Altman D. J., (1982), ВМА, London) [11]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов непараметрической статистики, по программе Statistica (Stat Soft Inc). Статистически значимыми отклонения считали при р < 0,05 [10,11].

Рис.2. Динамика суммарного индекса симптомов астмы
Рис.3. Число ингаляций ?2 агонистов (раз в неделю)

Результаты и обсуждение:
У всех пациентов, включенных в исследование, отмечались симптомы бронхиальной астмы с сенсибилизацией к дерматофагоидному клещу (60 %), пыльце растений (30 %) и со смешанной сенсибилизацией (10%) в группе терапии Рузамом® и 58% - 25% -17% соответственно в группе плацебо. Средняя длительность заболевания в обеих испытуемых группах составила около 5 лет. Перед началом исследования и в периоды обострения у всех пациентов были явления сухого приступообразного кашля, стеснения, хрипов в груди, приступы удушья в дневное время, приступы удушья в ночное время, которые расценивались как выраженные (>= 2 баллов). Клинические различия между испытуемыми группами отсутствовали. Суммарный индекс симптомов астмы составил 8,89 баллов среди пациентов, получавших терапию Рузамом® и 8,24 балла в группе плацебо. Необходимость в дополнительной потребности ингаляций ?2-агонистов короткого действия к моменту начала исследования возникала у 87,5% пациентов, получавших лечение Рузамом® и у 78% пациентов, получавших плацебо, и составила около 7 ингаляций в неделю (Таблица 1).

Рис.4. Динамика вариабильности ПСВ
Рис.5. Динамика показателей NO в выдыхаемом воздухе

При анализе дневников пациентов отмечено, что через 6 недель терапии Рузамом® суммарный индекс симптомов астмы уменьшился на треть-33,6%, а к 10-й неделе практически наполовину - 44,8%, что является статистически достоверным. В группе плацебо достоверных изменений не отмечено (рис. 2).

Изменения клинических симптомов сопровождались снижением потребности в ?2 агонистах короткого действия - в группе Рузама® к 6-й неделе с 6,8 раз/неделю до 3,41 раз/неделю, а к 10-й неделе практически до минимума. В группе плацебо недельная потребность в ?2 агонистах сохранялась практически на исходном уровне (рис. 3).

Пикфлоуметрия является наиболее точным методом, отражающим состояние бронхиальной гиперреактивности. Вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) в начале исследования составила в среднем 25% в обеих испытуемых группах (табл. 1). На представленном графике (рис. 4) отмечается постепенное равномерное снижение данного показателя в группе пациентов, получавших Рузам®, при сохранении вариабельности ПСВ на прежнем уровне в группе плацебо. Данные изменения могут свидетельствовать об улучшении контроля за течением БА и снижении бронхиальной гиперреактивности. Достоверных изменений показателей ОФВ1 в ходе исследования не зарегистрировано, однако в группе, получавшей терапию Рузамом®, отмечено некоторое возрастание ОФВ1 к 6-й и 10-й неделям лечения. Интересно отметить, что достаточно высокий уровень ОФВ1 сохранялся при снижении объема лекарственной терапии (по потребности в ?2 агонистах).

Оценка интенсивности аллергического воспаления производилась по изменению уровней двух основных маркеров: динамике уровня NOex в выдыхаемом воздухе [12, 13] и проценту содержания эозинофилов в индуцированной мокроте [14]. По изменению уровня NO как в группе Рузама®, так и в группе плацебо не получено достоверных результатов, хотя этот показатель снижался при терапии Рузамом® с 17,4 до 14,5 ppb к 6-й неделе и оставался изданном уровне к окончанию лечебного периода (неделя 10-я) (рис. 5).

Напротив, процент эозинофилов в индуцированной мокроте уже к 6-й неделе снизился в группе Рузама® на 28,9% от исходного уровня и практически в 2 раза к 10-й неделе терапии. В группе плацебо достоверных изменений не зарегистрировано (рис. 6).

Лечение Рузамом® приводило к снижению показателей IgE с 694 мЕ/мл до 225 мЕ/мл в процессе 10-недельного курса. В группе плацебо данный показатель не изменялся. Эти результаты коррелируют с полученными ранее [9] (рис. 9).

Клиническую эффективность Рузама® связывают с его способностью подавлять как острую, так и хроническую фазу аллергического воспаления [7, 8, 15]. Снижение потребности в 2 агонистах и урежение симптомов бронхиальной астмы уже в начале лечения Рузамом® может быть связано с описанным ранее влиянием на снижение спазмагенного эффекта гладкой мышцы бронхов [7].

Рис 6. Динамика количества эозинофилов (%) в индуцированной мокроте
Рис 6. Динамика количества эозинофилов (%) в индуцированной мокроте в сравнении с исходным уровнем

По данным современных исследований в патогенезе эозинофильного воспаления и бронхиальной гиперреактивности основополагающая роль отводится изменению полярности Th-лимфоцитов в сторону Th2 -лимфоцитов, вырабатывающих провоспалительные цитокины (IL-5, IL-6), приводящие к переключению lgM-несущих B-клеток на 1gЕ [3, 4, 5, 16]. Поскольку в нашем исследовании мы получили комплексное снижение показателей неспецифической бронхиальной гиперреактивности, уровня эозинофилии в индуцированной мокроте, как маркера аллергического воспаления, уровня IgE, отражающего течение острой фазы аллергического воспаления, можно предположить присутствие у Рузама® антицитокиновой активности и его участие в процессе модификации Th-клеток. Этим механизмом, а также нарастанием количества «блокирующих антител» из класса IgG, по-видимому, можно объяснить значительное и стойкое снижение IgE.

Представленные результаты сравнительной оценки противоаллергического действия препарата Рузам® в двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании позволяют сделать вывод, что на фоне терапии пациентов с персистирующей БА легкой и средней степени тяжести препаратом Рузам® курсом из 10 инъекций по 0,2 мл 1 раз в неделю получено достоверное снижение суммарного индекса симптомов БА на 44,8%, недельной потребности в ?2 агонистах с 6,8 до 1,41 раз, увеличение ОФВ1 на 12,8%, уменьшение ПСВ вариабельности, снижение уровня маркеров аллергического воспаления - секреторного IgE, NO, процента эозинофилии в индуцированной мокроте, что свидетельствует о положительном влиянии данного препарата как на острую, так и на хроническую фазу аллергического воспаления и позволяет считать предложенный курс терапии оптимальным.

ЛИТЕРАТУРА

  • Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 //Атмосфера.
  • Лопатин А. С., Гущин И. С., Емельянов А. В, и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. //Consilium medicum/Приложение. 2001. -с. 33-44.
  • Bonilla F. A. The role of IgE in allergy Up to Date V. 10 2002 №1
  • Frew A.J. Asthma biomarkers and drug trials //'J Allergy Clin Immunol. 2002. V/109 # 2 c/210-213/
  • Frew A. J., Plummeridge M J Alternative agents in asthma. //J Allergy Clin Immunol 2001 V 108 № 1 p. 6-9.
  • Чучалин А. Г., Осипова Г. Л., Егорова Н. Б. и др. Иммунотерапия поликомпонентной вакциной в пульмонологической практике. //Пульмонология. - 1991 - №4 - с. 14-20.
  • Колганова Н.А. Бронхиальная астма и мультисистемные проявления атонии. Новые терапевтические подходы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М., 2001.
  • Колганова Н. А., Чучалин А. Г. Рузам® - новый антиаллергический препарат. //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 5-й сборник резюме. - М., 1995 - №55.
  • Пыжева Е. С., Чучалин А. Г. Опыт пятилетнего клинического применения препарата Рузам® в комплексной терапии больных бронхиальной астмой. //Пульмонология. - • 1997 - №2 - с. 61-67.
  • Флетчер Р., Флетчер С. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. -Media Сфера, 1998
  • Petre A., Sabin С. Medical Statistics ata Glance. // Blackwell Science, 2001
  • Харитонов С. А., Варне П. Дж., Чучалин А. Г. Окись азота (NO) в выдыхаемом воздухе: новый тест в пульмонологии. //Пульмонология. - 1997 №3 с. 7-11.
  • Sillkoff Ph.E., Robbins P. A., Gaston В. et a/. Endogenous nitric oxid in allergic airway disease. //J Allergy Clin Immunol 2000 V105 №3p. 438-448.
  • Авдеев С. Н., Анаев Э.Х., Чучалин А. Г. //Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей. Пульмонология. 1998. №2. С. 81-85.
  • Чучалин А. Г., Ковалева В. Л., Колганова Н.А. // Рузам® - новый подход в лечении и профилактике аллергических заболеваний (экспериментальные и клинические данные). Русский медицинский журнал. Т. 11. №22..2003. С. 1248-1251.
  • Leong К. P., Huston D.P. Understanding the pathogenesis of allergic asthma using mouse modeis.//Ann Allergy Asthma Immunol 2001 V87p. 96-110.